Martes 7 DE Julio DE 2020
Domingo

Wuku’ Kawoq, tecnología para evitar muertes maternas

El uso de equipo especializado y servicios de apoyo han salvado la vida de mujeres en el parto en comunidades de Chimaltenango; aunque reducir la mortalidad materna a nivel nacional todavía presenta grandes brechas. 

Fecha de publicación: 12-01-20
foto: Alex Cruz
Por: Geldi Muñoz Palala y Ana Lucía González

La comadrona Luz Cumez saca su equipo de una bolsa de tela. Un aparato para medir la presión de la paciente, luego monitorea por medio de un doppler fetal el ritmo cardíaco del bebé. Al mismo tiempo, consulta en la aplicación de su teléfono móvil para asegurarse que los rangos son los correctos. 

“Todo está normal” asegura Cumez, quien sabe que, por las molestias y la forma del estómago, le quedan pocos días para atender el parto de la joven madre. Esta vez la visita fue cerca de su casa, en otras ocasiones a Luz le toca caminar muy lejos, hasta hora y media para realizar una visita de chequeo. Cuenta que en promedio realiza dos visitas diarias, lo que mantiene su agenda bastante ocupada hasta el anochecer. 

A sus 62 años, Cumez domina el oficio con destreza. Con más de 17 años de experiencia, cuenta que atiende un promedio de 45 partos al año. Es una de las comadronas “estrella” que forma parte del programa Wuqu’ Kawoq que opera en el municipio de Tecpán.

Esta vez revisa a Rosa Estela Lacán, de 21 años, quien luce delgada a pesar de sus 37 semanas de embarazo. Es la cuarta vez que tendrá un hijo. Es vecina de Luz, viven en la misma aldea Paraxquin, en Tecpán, Chimaltenango, a 28 kilómetros del centro urbano. Es una comunidad kaqchikel, rodeada de montañas y cielos despejados, en donde la mayoría de sus pobladores no habla español. 

Tecnología para las parteras

El proyecto Wuqu’ Kawoq consiste en la implementación tecnológica mediante el uso de una aplicación en los celulares con imágenes y voz en kaqchikel para las comadronas. Esto con el fin de dar una mejor asistencia en salud materna a la población indígena, la más vulnerable en cifras de mortalidad materna en el país. Trabajan con 40 parteras de las casi 150 registradas en diferentes comunidades de Tecpán, quienes se distribuyen en unas 80 comunidades para atender a sus pacientes. 

El proyecto empezó a funcionar con pruebas piloto en 2015. Un año después lanzó la aplicación y en el 2018 se incluyó el modelo de “navegadoras”, un servicio de apoyo en el cual tres mujeres monitorean los partos de riesgo para los casos de asistencia hospitalaria. 

Wuqu’ Kawoq ha representado una diferencia para salvar vidas de madres e hijos con gestaciones complicadas, gracias al eficaz monitoreo con tecnología y el aumento de referencias de casos de riesgo hacia el hospital. Sin embargo, la reducción de los indicadores de mortalidad materna a nivel nacional demanda una estrategia más amplia, que va desde mejorar programas de planificación familiar, modelos de gestión de casas maternas y vigilancia epidemiológica. A esto se añade superar barreras más complejas como la topografía, la pobreza o la misma cultura. 

Bajan los indicadores

En el departamento de Chimaltenango, de los años 2000 a 2019 se ha reducido la mortalidad materna de una razón de 127 por cada 100 mil nacidos vivos hasta 57.5 por cada 100 mil nacidos (dato preliminar). En número de casos, se ha reducido de 22 hasta nueve a noviembre pasado, de acuerdo con Ana Yancoba, coordinadora del Programa de Salud Reproductiva del Área de Salud de Chimaltenango. 

Anne Kraemer, directora de Wuku’ Kawoq, afirma que refieren a los hospitales unas 20 mujeres al mes por alto riesgo y atienden unos mil partos al año. “Con el apoyo de los servicios de salud hemos reducido de ocho muertes hace cuatro años, hasta uno o dos casos en los últimos dos años”, asegura Enma Coyote, una enfermera kaqchikel y gerente del programa Salud Móvil de Wuqu’ Kawoq. 

 Por aparte, Miguel González, epidemiólogo del Área de Salud de Chimaltenango, afirma que a partir de 2014 empiezan a observar la reducción. En 2018, la Razón de Mortalidad Materna (RMM) llegó a 70. Ahora están en una meseta, es decir, una etapa en la que se implementan estrategias específicas para reducción de MM. “Aunque lo ideal es bajar la tendencia, con un solo caso el indicador sube hasta diez puntos porcentuales”. 

Las metas

La mortalidad materna consiste en la muerte de una mujer durante el embarazo, el parto o dentro de los 42 días después de la gestación, independientemente de la causa. El indicador para medir es la razón de Mortalidad Materna, el cual se obtiene del número anual de mujeres fallecidas por causas relacionadas con el embarazo y el parto por cada 100 mil nacidos vivos. 

De acuerdo con la Agenda de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), para el 2030 Guatemala se planteó reducir la mortalidad materna a 70 por cada 100 mil nacidos vivos. Este es un reto, ya que el ‘Informe de País de la Situación de la Mortalidad Materna 2014–2015’, del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), muestra que en estos dos años la razón se situó en 108. Las mujeres indígenas con ninguno o bajo nivel de escolaridad, residentes en el noroccidente fueron las más expuestas a morir.

Dicho informe menciona que de 1989 al 2000 la mortalidad materna se redujo en un 51 por ciento, al pasar de una RMM de 219 a 108 a nivel global. De enero a septiembre de 2019, el Departamento de Epidemiología reportó 276 casos. De estos, 50 fueron en Huehuetenango; 31 en Alta Verapaz; 30, en Quiché y 22 en San Marcos. En el rango de edades de diez a los 19 años, se detectaron 41 casos en este periodo. 

“Con las estrategias implementadas el año pasado, se cierra con una razón de 102 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos”, afirma Gustavo Adolfo Batres, asesor del Viceministerio Técnico del MSPAS. 

Sin embargo hay departamentos que se mantienen por encima del promedio nacional. Huehuetenango, Quiché, Alta Verapaz, Izabal, San Marcos, Totonicapán y parte de Quetzaltenango están identificados como la franja de la muerte materna. Es donde hay más pobreza, población indígena, analfabetismo, falta de escolaridad y desnutrición, destaca el médico José Escobar Meza, integrante de la mesa técnica de vigilancia del MSPAS. “Viene a mi memoria un caso muy triste, de una paciente embarazada con tal grado de desnutrición que tenía caries y se fue complicando en un absceso dental que la terminó matando”, añade. 

Las causas no cambian

Las causas de la mortalidad materna se clasifican en directas e indirectas. Las primeras son las complicaciones del embarazo, parto y puerperio –hemorragias infecciones, toxemia, parto obstruido y aborto inducido–. Las indirectas pueden ser la hepatitis, malaria, tubercu­losis, anemias y otras enfermedades que agravan el embarazo y que se presentan con mayor prevalencia en poblaciones de extrema pobreza.

Para Mirna Montenegro, secretaria técnica del Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva (OSAR), la muerte materna es el indicador de mayor injusticia social, y el que muestra el desarrollo de un país, ya que en Guatemala casi el 55 por ciento de mujeres muere por hemorragia, una condición que no ha cambiado en 20 años. “Se siguen muriendo porque viven lejos, porque no hay acceso a un servicio, porque a pesar de que se han empujado las casas maternas, no todos los hospitales o no todos los departamentos cuentan con una para hospedar a las mujeres”, agrega.

La segunda causa son los problemas hipertensivos durante el embarazo, conocidos como preeclampsia y eclampsia, que se pueden detectar con el control prenatal. Y la tercera son problemas de sepsis e infecciones, ya que un 35 por ciento de los partos son atendidos por comadronas. En los departamentos con mayor población indígena, pobreza y ruralidad, son ellas las que atienden hasta un 90 por ciento de alumbramientos.

El camino para reducir la mortalidad materna 

Disminuir los indicadores de mortalidad materna en Guatemala demanda una estrategia a nivel nacional que va más allá de la tecnología y los servicios de apoyo. A nivel de salud, comprende seis puntos específicos que son: fortalecer la organización comunitaria, el análisis de vigilancia de cada caso a través de una Mesa Técnica multidisciplinaria, el modelo de gestión de casas maternas, programas de planificación familiar, bancos de sangre y por último, implementar el uso de misoprostol, un medicamento específico para detener la hemorragia, de acuerdo con los expertos. 

Una de estas acciones, por ejemplo, ha sido la planificación familiar, que ha reducido en un 25 por ciento los casos de MM. Esto se ha visto reflejado en la reducción de la tasa de fecundidad. En 1987, las mujeres tenían 5.6 hijos en promedio. En el 2014 bajó a 3.1 hijos. Las cifras varían según la educación y origen étnico. 

Otros desafíos clave a tomar en cuenta, son la distancia y topografía de los hogares para llegar a los centros de salud; la escasa escolaridad y pobreza, mejorar la atención de las pacientes en los hospitales nacionales. A esto se suma, los esfuerzos para capacitar a las comadronas con un diplomado universitario, así como fortalecer la atención integral en sexualidad a cerca de 4 millones de adolescentes en todo el país “con riesgo de embarazos y por ende, muerte materna”, resume Escobar. 

En los últimos cinco años, Guatemala ha mantenido el indicador en un promedio de 108. Vale mencionar que en esto también han contribuido los marcos legales que desde el 2000 han apoyado la planificación familiar. Estos son la Ley de Desarrollo Social, la Ley del Impuesto sobre la distribución de bebidas alcohólicas, destiladas, cervezas y otras bebidas fermentadas (Decreto 21-2004) para los programas de Planificación Familiar y Salud Sexual. En 2005 se aprueba la Ley de Acceso Universal y Equitativo a los Servicios de Planificación Familiar y en 2010 la de Maternidad Saludable, cita Montenegro.

En Chimaltenango, por ejemplo, la base comunitaria es un eslabón importante. La función de ellos es ir a hablar con la embarazada y la familia cuando no quiere salir de la comunidad. Utilizan además protocolos y lineamientos basados en la Ley de Maternidad Saludable, como el Artículo 29 que indica que todo conviviente que no autoriza la salida de la esposa tiene penalización, refiere Yancoba, del Programa de Salud Reproductiva. 

Hace un par de años, en la comunidad de Paquip, Tecpán, la comadrona detectó a una embarazada hipertensa. Se coordinó con las autoridades de salud, donde un médico le dio instrucciones de salir al hospital. Ante la negativa del esposo de movilizar a su mujer se puso una denuncia. Cuando la Policía llegó a la casa, la mujer estaba convulsionando y murió. La respuesta de la comunidad fue que ella falleció por susto y que ahora la responsabilidad era nuestra, recuerda el epidemiólogo Miguel González, de Chimaltenango. 

Las abuelas de la comunidad

En la cosmovisión maya ser comadrona reviste un don especial. Luz Cumez es consciente de ello. Cuenta que al nacer vino envuelta en una especie de velo blanco, (parto velado o cuando los bebés nacen con la bolsa del líquido amniótico intacta). “Le dijeron a mi madre que tendría un trabajo, no se sabía cuál”, revela. Con el tiempo, descubrió cuál era su propósito en la vida y desde hace más de 15 años obtuvo su certificado para ejercer como partera. Esto coincide con la revelación de Angélica Cholotío Mendoza, una partera retirada de 67 años de San Juan La Laguna, Atitlán. Ella recuerda que fue gracias a un sueño que supo que su destino era entregarse a este oficio. 

Las parteras en Guatemala cumplen un rol vital en los servicios de salud, pues están dispuestas a atender un parto, no importando la hora o la comunidad más recóndita, disponibilidad de la cual carecen los médicos del área rural. Según el MSPAS, en el país existen 23 mil registradas. Son esenciales para la reducción de muerte materna, ya que en áreas como San Mateo Ixtatán, Huehuetenango, donde nunca llega un prestador de servicio a atender un parto, asisten hasta el 90 o 95 por ciento de casos.

Montenegro enfatiza en que una estrategia de reducción de muerte materna tiene que llevar implícita la participación de las comadronas, porque están cerca de la mujer embarazada y son una figura social de respeto y valor en la comunidad. También se debe incluir a la comunidad y la familia porque hay casos donde la suegra o la pareja no permiten que la mujer busque un hospital.

Batres reconoce el liderazgo comunitario que ejercen. Por ello hay un componente de comadronas dentro del Programa Nacional de Salud Reproductiva, para fortalecer el intercambio de conocimiento, facilitar la detección de señales de peligro y puedan referir a las embarazadas a un centro asistencial. 

En Chimaltenango, Yancoba afirma que el 52 por ciento de los partos son por atención médica y el 48 por ciento por comadronas. “Su participación ha bajado, pues no pueden atender a las primigestas, ni las multíparas por el riesgo que conllevan”. Cuenta que en 2019 iniciaron con la organización Asecsa, un plan piloto para capacitar a enfermeras, quienes a su vez entrenan a 680 abuelas comadronas, quienes oscilan entre los 60 y 80 años. Trabajan una guía metodológica en idioma español. 

Pertinencia cultural 

La mayoría de mujeres mayas no suelen utilizar los servicios de salud porque no les gusta cómo las tratan. En el hospital de Chimaltenango, por ejemplo, las levantan a las cinco de la mañana a bañarse con agua fría. “En su costumbre, no se levantan después de 24 horas de un posparto, menos a bañarse con agua fría, pues tiene implicaciones para su salud, en la leche materna, el calor del bebé”, refiere Montenegro. En su cosmovisión, este es un acontecimiento familiar. “En el parto está tu suegra, tu mamá, tu esposo, hasta tus hijos”.

Aunque el MSPAS cuenta con una sección de pertinencia cultural en los servicios, algunos funcionan y otros no, reconoce Batres. “Son problemas de muchos años que no hemos logrado resolver, el mestizo no ha logrado entender la parte cultural. Es un proceso de larga duración, pero siempre se insiste con todo el personal en las acciones. Nuestra guía de atención es con pertinencia cultural”, asegura Escobar.

De acuerdo con la Ley de Maternidad Saludable (Decreto 32-2010), en las 48 horas después que una mujer tuvo a su bebé, debe ser visitada por personal de salud. Un monitoreo del OSAR reflejó que esto no llega ni al cinco por ciento, medida con la que se reducirían la sepsis e infecciones.

Pero Escobar asegura que el parto domiciliar es una limitante, porque está relacionado con aspectos culturales y múltiples causas. “Decimos la señora no quiere salir, pero tenemos casos donde la señora dijo, vámonos, pero vámonos para esa paciente sangrando significaba seis horas caminando, para llegar a la carretera y solicitar que llegara la ambulancia, otras tres horas para el hospital de Barillas. Total, se murió la paciente”, relata con pesar.

Los cuatro tipos de retraso

La mortalidad materna se analiza por medio del modelo de las cuatro demoras en la atención. Las tres primeras son comunitarias y se relacionan a que en la comunidad o la familia no hay reconocimiento de la gravedad de la mujer o señales de peligro (demora I), luego, si en la comunidad no se toman las decisiones correctas a tiempo (demora II) y cuando hay dificultad de acceso a servicios especializados para atender la emergencia: caminos, transporte, entre otros (demora III).

La demora IV se relaciona con la atención recibida en los servicios de salud (públicos o privados). Esta indica que la atención no se realizó con el nivel de calidad y oportunidad que se requería. En Guatemala, las demoras I y IV son las responsables de la mayoría de las muertes maternas.

“Si mi esposa va al hospital solo a morir, pues mejor que muera aquí en la casa”, fue la reflexión de un hombre de El Estor Izabal, para quien conseguir los Q150 a Q200 del traslado en lancha le salía el doble o triple de dinero, recuerda Montenegro entre tantas historias. 

En Chimaltenango, por ejemplo, el no tomar decisiones correctas a tiempo, representa el 50 por ciento de los fallecimientos de madres, afirma González. 

¿Es una solución Wuku’ Kawoq? 

La organización Wuqu’ Kawoq debe su nombre a ‘Wuqu’’ que significa siete en kaqchikel y ‘kawoq’, que significa día de comadrona o médico en el calendario maya, puesto que se fundó en enero del 2007. Opera con financiamiento del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos, del gobierno de Canadá y donantes privados. Destina US$40 mil al año para el equipo de comadronas asociadas, la mayoría de ellas carece de educación formal. En el programa les ofrecen capacitación en aspectos de salud y cómo utilizar el teléfono y equipo (pesa, tijera, bandeja, gel, doppler. Esto tiene un costo de US$200 más el pago mensual del teléfono). Se le da seguimiento a los reportes de sus pacientes, pero no se les paga.

Kraemer Díaz, cofundadora y directora ejecutiva del programa, refiere que hasta ahora no cuentan con una población grande para afirmar justificadamente que han reducido la muerte materna donde tienen incidencia. Sin embargo, han visto reducirse los casos. Sobre si es factible extender el programa a otros departamentos o municipios, es uno de los retos, afirma Kraemer, por eso buscan más financiamiento. “Queremos trabajar en más idiomas para extender el programa”, asevera. 

“Hemos elevado la tasa de referencia hospitalaria”, afirma Coyote, quien es enfática en aclarar que los buenos resultados son producto del esfuerzo conjunto entre Wuqu’ Kawoq y los servicios de salud. “Por un lado, hemos estado día a día con las comadronas, sea en forma personalizada, capacitando en su idioma en grupos pequeños, todo esto ha permitido abrir el pensamiento. Por el otro, en los hospitales presentamos los casos, retroalimentamos de las barreras existentes, sea desde el idioma, el miedo u otra razón”, enfatiza. 

De acuerdo con Yancoba, Wuqu’ Kawoq utiliza una estrategia buena, pero solo trabajan con el 25 por ciento de las parteras de Tecpán. En Chimaltenango hay 680, y solo el área de incidencia son 150. “Les dijimos que quisiéramos que trabajen con todas, pero por el financiamiento no es posible. Han sido una fortaleza porque detectan a embarazadas en riesgo y las refieren al hospital”, añade.

Vigilancia e intervenciones

La Mesa Técnica de Vigilancia de Mortalidad Materna está integrada por una serie de instituciones del MSPAS. Se ha establecido para analizar cada uno de los casos de MM en el país y determinar en qué momento del embarazo, parto o puerperio se produjo el problema. Su función es certificar estos casos y trasladar los datos al Sistema de Información Gerencial de Salud (SIGSA). Para cumplir su objetivo, se han fortalecido los comités de vigilancia departamentales. Esto se coordina con el Instituto Nacional de Estadística (INE) y el Renap para validar las cifras de mortalidad materna y que sean reconocidas a nivel nacional e internacional.

Una vez identificada la falla, complicación o problema, se establecen acciones de mejora. Por ejemplo, si la muerte fue por infección en alguna comunidad, se provee a las comadronas de un kit de atención de parto limpio y seguro. Si fue por falta de recurso humano, se corrige la deficiencia. Por otro lado, insisten con los médicos que cumplan con elaborar un partograma de cada mujer que llega a control, para evitar complicaciones. Este consiste en un registro gráfico de la evolución del embarazo y del feto para detectar alteraciones y actuar. 

Una de las estrategias más efectivas es el uso de misoprostol, medicamento para disminuir la cantidad de hemorragia que puede perder la paciente, y que ya se aplica en los partos domiciliarios en Huehuetenango. 

Otra acción es la implementación del modelo de casas maternas, que funcionan como un hospedaje para que las mujeres alejadas del área urbana y próximas a parir, se alojen con su familia unos días. Estas se ubican cercanas a cualquier institución de salud, hospital o Centro de Atención Integral Materno Infantil. Las administran el alcalde y la comunidad. En la actualidad solo hay 12 –Baja Verapaz, Alta Verapaz; Huehuetenango, Quiché, Izabal, Jutiapa y San Marcos–, informa Batres. 

También está el fortalecimiento de la organización comunitaria, lo que permite que la comunidad esté preparada para movilizar a la mujer embarazada en caso de complicación. Junto con ello se han fortalecido los bancos de sangre. Por último, la formación de personal en la Escuela Técnica de Partería, un técnico universitario de tres años, a cargo del MSPAS. 

Grandes desafíos 

Reducir los indicadores de país demanda desafíos interinstitucionales y comunitarios. Las casas maternas del Ministerio de Salud pueden ser una de las soluciones para acercar a las mujeres, pero tienen que cumplir con la pertinencia cultural, además de mejorar la relación y el buen trato entre servicios de salud, mujeres y comadronas, opina Montenegro. 

Para Escobar, tanto Wuqu’ Kawoq como Tula Salud han tenido una participación importante en la detección de signos y señales de peligro en las pacientes dentro de la comunidad, y por medio de las plataformas de comunicación han logrado coordinar los traslados oportunos de las pacientes. “Lo ideal sería que se implementen en toda la República, sobre todo en las áreas donde hay problema de accesibilidad, geografía, servicios y barreras culturales”, afirma.

Mientras, Luz Cumez vuelve a la casa de adobe de Rosa Estela a los nueve días del parto para revisar al bebé y la madre. Cambia los ponchos de la cama, y se celebra la vida con una sencilla ceremonia. Se adorna el temascal con flores y pino y la familia prepara un almuerzo especial. Ha terminado su trabajo. Ajena a la problemática nacional, empaca su equipo y se despide con la satisfacción del deber cumplido. 

Salud digital en la región noroccidental 

Otro proyecto que también ha aportado resultados positivos es Tula Salud, una ONG que tiene cobertura en cuatro departamentos, agrupados en seis áreas: Sololá, Huehuetenango, Alta Verapaz y Quiché Ixcán, Quiché Ixil y Quiché Central. 

El proyecto funciona desde el 2004 como una oenegé local con fondos de la fundación canadiense Tula. Consiste en proveer de teléfonos celulares, con una aplicación específica para el personal de enfermería de los puestos y centros de salud rurales del Ministerio de Salud Pública. El enfoque se centra en la reducción de morbi-mortalidad materno e infantil y la desnutrición de la población rural más necesitada, de acuerdo con Isabel Lobos, directora del programa. 

Actualmente tiene una cobertura de 3.4 millones de habitantes, especialmente con mujeres y niños, a través de una red de personal y 4 mil 375 Smartphones para cada miembro. “Dotamos de equipo y capacitamos al personal para mantener una vigilancia epidemiológica digital. Esta aplicación se conoce como Kawok”, indica Isabel Lobos. 


“Este artículo hace parte de la serie de publicaciones resultado de la Beca de periodismo de soluciones de la Fundación Gabo y las Solutions Journalism Network gracias al apoyo de la Tinker Foundation, instituciones que promueven el uso del periodismo de soluciones en Latinoamérica”. Contó con la mentoría de Perla Trevizo.