Sábado 19 DE Octubre DE 2019
Domingo

Fallas en casos de emergencia

Las ambulancias de los servicios públicos de salud cobran por traslados de emergencias. Ocurre a diario, a nivel nacional. En medio de la incertidumbre, los pacientes –a pesar de los lineamientos del Ministerio de Salud– quedan solos cuando el sistema de emergencias médicas falla por completo.

Fecha de publicación: 28-01-18
Las dos ambulancias del Centro de Salud de Soloma estaban en el taller mecánico de la Dirección del Área de Salud de Huehuetenango. El CAIMI de dicho municipio no tenía transporte desde hace un mes.

Una crónica de Oswaldo J. Hernández

Fotografías de Sandra Sebastián

Atardecer (10/10/2017)

La ambulancia se mantiene encendida pero no se mueve de su lugar. Permanece alerta –calentando el motor– por órdenes del médico de turno ya que hay una emergencia dentro de la sala de operaciones. Todo listo para un posible traslado. Un recorrido de casi dos horas y media desde el Centro de Atención Integral Materno Infantil (CAIMI) de Soloma, hacia el Hospital Nacional de Huehuetenango, un viaje que incluye además una de las peores carreteras para conducir en el noroccidente de Guatemala. Pero aún no hay luz verde para arrancar. Algo falta. Algo pasa.

Hay sombras que salen de la sala de emergencia. Pasos apresurados. Familiares con gestos de preocupación. Hacen llamadas. Corren por el pueblo. Intentan que la ambulancia, como explican, pueda funcionar. Pero, desesperados, no logran que suceda.

Dentro del Servicio de Salud de Soloma, Santos Domingo Bartolo, q’anjob’al, de 19 años, tiene 29 semanas de embarazo y una complicación: el exceso de líquido amniótico (polihidramnios) tiene en jaque a su bebé. Santos también tiene alta tensión arterial (preclampsia). Y ambos corren riesgo de morir. Hay que inducir un parto prematuro, pero es necesario llegar al hospital.

Aunque más grave de momento: Santos no tiene dinero para el combustible de la ambulancia. Sus familiares lo intentan; pero sin dinero nada se mueve. “Cuando tenemos gasolina no cobramos. Pero cuando no hay pedimos colaboración a los pacientes”, dirá semanas más tarde el piloto Jesús Díaz.

De pronto, a esa hora, otra emergencia. Un niño grave llega al centro de atención. Necesita traslado a Huehuetenango. Su familia sí ha logrado conseguir los Q250 que el CAIMI pide de “colaboración”. Y la ambulancia está lista para arrancar.

A Santos le dan una última oportunidad: la tarifa baja a Q100 debido a la otra emergencia. No obstante, su esposo, Luis López González, agricultor, con jornal de Q40, no reúne lo suficiente y observa, frustrado, la salida de la ambulancia.

Nadie ha cuestionado nada sobre la obligación de la gratuidad de los servicios. Nadie ha reclamado el mal trato de este centro de salud. Lo mismo se repite en muchos servicios de salud de Guatemala. Cobros ilegales. Abuso de autoridad. Discriminación. La falta de un buen diseño para los transportes de emergencia.

La ambulancia ha partido a Huehuetenango sin Santos ni su bebé a punto de nacer. Sin dinero, en estado delicado, se han quedado a esperar…

***

Hasta el año 2008, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) de Guatemala solo contaba con 50 ambulancias a nivel nacional. Luego llegaron las donaciones, de Taiwán, de Japón, de algunas fundaciones internacionales y la intención era colocar al menos una en los 340 municipios que hay en el país. En 2018, según datos de la Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud (DGSIAS), hay 582 ambulancias ubicadas en centros de Salud. Y un centenar más en los 44 hospitales nacionales.

“Pero las ambulancias no eran las que uno mira en Rescate 911, olvídate. Eran picops con una cabina modificada y ya. No había presupuesto para mantenerlas, tampoco para combustible”, dice el ex viceministro técnico del MSPAS, Adrián Chávez. “¿Y qué se hizo? Se firmaron convenios con las municipalidades para que se hicieran cargo. Y los alcaldes las utilizaron como parte de su proselitismo electoral”.

Las ambulancias forman parte del Sistema de Servicio de Emergencias Extrahospitalario. Se ubican en centros y puestos de salud. Y en caso de un traslado –ya una emergencia–, las ambulancias son parte de otra dinámica más delimitada que en Guatemala se llama Sistema de Referencia y Contrareferencia y que aparece mencionado en el código de salud y en el reglamento interno del MSPAS.

Hasta 2014, no había un protocolo detallado para los transportes del MSPAS en caso de emergencia. “Se improvisaba. Se ha improvisado siempre”, resalta Chávez. Y hay desconocimiento de la normativa Lineamientos generales de referencia y respuesta en la red de servicios de salud que detalla, sí, la función de pilotos, enfermeros, médicos e incluso familiares en ocasión de un traslado de un paciente desde un servicio de atención a otro. El documento también estipula que “Debe procurarse el funcionamiento de las ambulancias. Debe procurarse el abastecimiento de combustible. La atención de los servicios debe ser gratuita”.

En la práctica, no obstante, un traslado no funciona siempre del todo bien. Las ambulancias permanecen estacionadas dentro de los servicios de salud pública. Los servicios de salud, en los lugares donde hay bomberos, prefieren llamarlos ante una emergencia. “Espere porque para ambulancia hay que llenar muchos papeles. Pero podemos llamar a los bomberos”, es una frase usual. Para los responsables de la salud muchas emergencias se resumen al llenado de un formulario: paciente tal, enfermedad tal, necesidad tal…

Después de medianoche (11/10/2017)

Santos recién ha entrado a la emergencia de Huehuetenango. Su bebé se mueve en su vientre. Aunque ella piensa que podría ser tarde. Es la primera vez que ella visita la ciudad más importante de su departamento. No ve nada. Hace frío. Está oscuro. Siente dolor. No ha sido fácil llegar hasta acá. “Quiero salvar a mi bebé”, repite.

En Soloma ella firmó el formulario de salida contraindicada, un documento con el que los médicos que la atendieron quedaron exentos de sus responsabilidades. “La hicieron firmar. Le quitaron el suero. Le negaron la ambulancia”, explica Patricia Ramírez de la red de defensores de la salud que intenta fiscalizar, desde 2014, los servicios de atención y que fue creada por el Centro de Estudios para la Equidad y Gobernanza en los Sistemas de Salud (CEGSS).

Patricia cuenta que lo vio todo. No es la primera vez que sucede. Las ambulancias de Soloma cobran por viaje casi siempre. Tampoco es la única: “El CEGSS tiene una plataforma de denuncias donde la corrupción y cobros ilegales en salud es algo que pasa a cada rato”, dice.

En los últimos años esta red ha documentado 134 cobros ilegales por traslado en ambulancia en cinco departamentos. Huehuetenango, según sus datos, ha hecho cobros en 99 ocasiones.

Brenda Camey llega al Hospital Nacional de Escuintla. Tuvo que pagar Q150.00 por traslado desde el puesto de Salud del Puerto San José.

“Ella –Santos y su bebé– ya estaba por su cuenta. Sin nadie del centro de salud que velara por lo que pasará. La dejaron a su suerte”. Patricia cuenta que junto a la red de defensores lograron que San Juan Ixcoy, el municipio aledaño a Soloma, prestara su ambulancia cerca de las diez de la noche.

Semanas más tarde, el doctor Tomás Juan, encargado del CAIMI de Soloma, concede una entrevista. Ese día, las dos ambulancias a su cargo cumplían un mes de estar en reparaciones, parqueadas en el taller de la dirección de área de Huehuetenango, a 75 kilómetros de distancia.

–Ahorita son siete municipios los que están sin ambulancia: San Sebastián, San Rafael La Independencia, Soloma, Santa Eulalia, San Miguel Acatán, San Mateo Ixtatán y San Juan Ixcoy… –dice el doctor Tomás Juan.

–¿Todo el norte de Huehuetenango sin ambulancias? –se cuestiona.

–Dependemos de otros centros para ambulancias. Aquí no hay bomberos que nos puedan apoyar.

–¿Se cobra el uso de la ambulancia en el CAIMI?

–Ese es un problema serio. Es ilegal. Nos dan Q3 mil para combustible. Cubre solo 12 traslados de los 25 que hacemos al mes. Hay que resolver para cada caso.

–¿Hay salidas contraindicadas cuando la gente no puede pagar?

–Ese fue un caso de hace unas semanas. Se analizó en Huehuetenango. En efecto, no teníamos combustible. Y la familia se opuso al traslado. Había otra emergencia esa tarde y consiguieron para el combustible. La otra paciente (Santos y su bebé) se quedó porque no se decidían. Su riesgo era grande. Pero más tarde se coordinó y vino otra ambulancia. Necesitamos que este CAIMI sea fortalecido, que atienda 24 horas y no solo de lunes a viernes.

Una ambulancia llega a tener, en poco tiempo, la misma integridad que mantiene un juguete desarmable con cada una de sus piezas. El tiempo de vida media se reduce a causa del uso frecuente, las malas carreteras, la falta de mantenimiento. Frenos, aceite, filtro de aire, todo se estropea. O les falta combustible.

Santos y su bebé, como tantos otros pacientes, son la parte más vulnerable de este sistema de emergencias que no funciona bien. Ella, ya en Huehuetenango, aún siente dolor luego de recorrer esa carretera arruinada. “Quiero salvar a mi bebé”, repite. Una frase repetida por cada bache no esquivado por la ambulancia. Pasarán 12 horas hasta que la atiendan. Entonces pujará. Verá a su bebé moverse apenas unos segundos y lo recordará como un pequeño grito lejano. Después los doctores le dirán que su bebé –una bebé– ha fallecido. Si tan sólo… pero ella no tenía dinero para el combustible de una ambulancia.

“Vi que se movía”, recordará Santos para siempre.

***

Imagina que no conoces los números de teléfono en caso de emergencia. Imagina, de hecho, que no los hay. Que no existen bomberos ni cuerpos de rescate. Imagina que nadie llega si sucede algo malo. Que pierdes esa seguridad de marcar y… Imagina ese silencio. La impotencia. Imagina la incertidumbre de salir en la oscuridad y buscar un centro de atención. Imagina que no hay ambulancias… En el área rural de Guatemala sucede cada día.

El ex viceministro Chávez dice: “Hay falta de coordinación. No hay un protocolo claro de las ambulancias ante algún enfermo grave fuera de un centro de salud. Y la comunidad es la que resuelve. El Ministerio le llama plan de emergencia comunitario. Pero es la comunidad en solitario. El señor de la tienda que saca enfermos en su picop por unos quetzales y porque no hay de otra”.

En las ciudades más pobladas, son los bomberos los que se encargan del traslado de emergencias. Aunque sea una tarea fuera de su mandato.

“¿Para qué se crearon los bomberos?”, pregunta el tercer comandante en jefe de Bomberos Voluntarios, Édgar Ramírez. Responde: “Los bomberos se crearon para incendios y rescate. Solo en Guatemala hacen otras cosas. Trasladan enfermos, atienden partos”.

Ramírez cuenta que el problema es histórico. “No sabemos cuándo, pero un día los bomberos hicieron un traslado, luego otro, y otro hasta que llegamos al desorden en las emergencias. Antes existía la Cruz Roja, pero desapareció. Y hoy nosotros hacemos la tarea. No nos quejamos, no es una carga, lo hacemos como un servicio. Pero hacemos la mayoría de traslados de emergencias. Dicen que no tienen bien sus unidades. Al IGSS (Instituto Guatemalteco de Seguridad Social) y al Ministerio de Salud se le hacen muchos traslados. Y no hay indemnización de combustible y de ningún tipo”.

En Guatemala existen 134 compañías de bomberos voluntarios, 110 de municipales, cada una con ambulancia funcionando. Además de un mínimo de diez motobombas para controlar incendios. En promedio, dice Ramírez, se atienden siete hechos de violencia por diez de casos comunes. “Nos gustaría, en algún momento, llegar a una coordinación con las autoridades de salud pública. Hay falta de respeto entre las instituciones”, zanja Ramírez.

Mediodía (12/10/2017)

Santos sin su bebé acaba de salir de la operación donde le limpiaron el vientre, un día después del parto. Un legrado. La colocan en una camilla en el centro de la sala de maternidad de Huehuetenango. Se desespera. A su alrededor todas son madres y a esa hora les permiten ver y abrazar a sus recién nacidos. Santos llora. Se hace un ovillo. Su vientre, dice, es como un fantasma que duele. “Yo sin mi bebé. Y todas alrededor con sus bebés. Todo muy triste”, recuerda.

***

Hay lugares donde no hay ambulancias. Lugares con carreteras derrumbadas. Chatarras en los patios traseros de las direcciones de salud departamentales. Guatemala no cuenta con transporte de emergencia aéreo. No obstante, quedan otras formas de intentar resolverlo, como caballos llevando una camilla, personas cargando pacientes en una manta sobre un camino enlodado. Y mitos de resolver emergencias, como en Sololá, en la cuenca del lago de Atitlán, donde alguna vez existió una Lancha-Ambulancia.

Hoy, la “ambulancha” –como la reconocen en el lago–, es un cadáver en la playa de Santa Cruz La Laguna. Yace como un enorme pez blanco en agonía. La vegetación la ha cubierto casi por completo. Falta poco para que el logo del MSPAS se borre de sus costados. Sin vidrios, sin reflectores, en abandono. El motor desaparecido fue la pieza que marcó su despedida.

En 2007, los vecinos recuerdan que una comitiva presidencial llegó al lago y presenció el traslado de una emergencia en una lancha pública. Meses más tarde llegó la ambulancha, a cubrir el distrito de salud que abarca San Pablo, Santa Cruz, el Jaibalito, San Marcos y Tzununá. Funcionó solo tres años.

“La ambulancha es necesaria pero está tirada. Acá coordinamos con la Municipalidad, con los tuctuqueros, con los lancheros, para una emergencia”, dice María Virginia Yojcom, la enfermera a cargo del Centro de Salud de Santa Cruz. La única salida para muchos municipios es a través del agua. Y sin embargo, todo traslado de emergencia en lancha desde varios muelles de Atitlán al hospital de Sololá es cobrado. Q30 de tuc-tuc o picop, más Q150 de lancha, más el cobro de la ambulancia de los bomberos de Panajachel al
hospital regional. Q200 en total.

El secretario municipal de Santa Cruz, Andrés Simón Hernández, explica que la Municipalidad cuenta con Q40 mil al año para cubrir emergencias. “Se hacen 50 traslados en lancha cada mes”, dice. Explica que se necesitan Q80 mil para el motor de la ambulancha, que sin embargo: “es problema del Ministerio de Salud, no de la Municipalidad. La ambulancha les pertenece. Muchos vecinos nos dicen que si se remoza todavía sirve”, indica.

En medio del paisaje del Lago de Atitlán “la ambulancha” yace abandonada desde hace cuatro años.

Donato Camey, exdirector del Área Departamental de Salud de Sololá, no obstante, dice que la ambulancha seguirá fuera de servicio. “En 2017 la DGSIAS decidió retirarla del inventario del Ministerio”, agrega. Camey recuerda su experiencia como director de área. “Dinero hay desde las áreas de salud”, señala. Explica que los cobros ilegales tienen una causa: “A los jefes de distrito, mientras menos se les da, mejor, porque no quieren tener problemas con las auditorías. Los recursos se estancan cuando los distritos no envían sus requerimientos”. En consecuencia los pacientes deben “contribuir” para los traslados en ambulancia. Y en el lago de Atitlán, sin lancha ambulancia, toda emergencia sale cara.

Atardecer (13/10/2017)

Han pasado tres días desde que Santos Domingo Bartolo perdió a su bebé tras no poder pagar el combustible de la ambulancia del CAIMI de Soloma, Huehuetenango. Ahora ella, espera la entrega del cuerpo de su bebé. “Era una nena”, solloza. Pero no se la dan porque un médico no ha firmado un formulario. La burocracia todavía la persigue.

Cuando anochece, le acompañan su madre, Juana Bartolo, y su esposo, Luis González. Yerno y suegra, han buscado una pequeña caja de madera durante el día. Y Luis ha conseguido que un vehículo traslade el ataúd hasta Soloma, casi gratis. Santos dice que no quiere ver el cuerpo. Y triste deja que sus familiares reciban el cadáver.

Semanas más tarde, la dirección del área de Salud de Huehuetenango concede una breve entrevista. Las autoridades explican que ellos recién asumían sus cargos cuando el cobro ilegal de combustible en Soloma ocurrió. Se escudan en eso, y el director financiero, Carlos Mazariegos, explica que el interés primordial es tener recursos disponibles.

“Son cobros y son colaboraciones al mismo tiempo”, dice Mazariegos. “Es una práctica que se ha normalizado. Es la manera que tiene la gente para resolver ante una emergencia: pagar/colaborar. Es un cobro ilegal. Pero se le ha llamado colaboración”, justifica el director financiero y reconoce que los cobros seguirán sucediendo, aunque intente forzar a los jefes de distrito para que cumplan con sus planificaciones. La burocracia que arrastra a todos, o como escribió David Foster Wallace: “La clave burocrática subyacente es la capacidad para soportar el aburrimiento. Para operar con eficiencia en un entorno que descarta todo lo que es vital y humano”.

A las 11 de la noche del viernes 13 de octubre, el cuerpo de la bebé es entregado a la familia de Santos. Saldrán a primera hora de la mañana para su entierro en Soloma. Santos viajará en un microbús, apartada del cuerpo de su pequeña. Lo prefiere así. Su primera visita a Huehuetenango le deja decir que es una ciudad fría y triste, sin sol. “No pudieron salvar a mi bebé. No pudieron”, repite. Aún lamenta no haber conseguido el dinero suficiente para mover aquella ambulancia, porque cree que ha sido un error suyo.

***

Basta estar una hora en cualquier emergencia de cualquier hospital nacional para que las denuncias de cobros ilegales, por un traslado en los servicios públicos, se dispare. Bastan unos minutos para hablar con los familiares de los pacientes inmovilizados que bajan de las ambulancias y encontrar una nueva historia: “si no dábamos para la gasolina no lo traían”. Las ambulancias que llegan y se van rápidamente, de los bomberos voluntarios y municipales. Ambulancias del IGSS. Ambulancias de los centros de salud. Cada una: Q100, Q150 por traslado. Las tarifas siempre dependen de las distancias y los kilometrajes. El sistema de referencias y contrareferencias que vuelve a fallar.

Santos se pierde en sí misma cuando recuerda “que no pudo hacer nada para salvar a su bebé”.

 

La tumba prestada para que descanse el cuerpo de Juanita López Domingo.

Amanece (14/10/2017)

La casa de Santos se ubica en la ladera de una montaña. Soloma es visible desde ahí, aunque cubierto por las nubes. Es una casa de lámina que consiste de un gran cuarto de varias secciones separadas por un ropero y unas camas. El frío se cuela por las uniones de las láminas. Santos vive aquí junto a su familia –en total seis niños y cuatro adultos– desde hace una década. El óxido evidencia que poco ha cambiado en todo ese tiempo.

Ahora, una fila de personas baja por esa ladera, de la aldea Pueblo Nuevo, cargando un pequeño ataúd. Se dirigen al cementerio de Soloma, ubicado en la cima de otro cerro cercano. “La bebé se llamaría como mi mamá: Juanita. Para que su nombre siguiera existiendo”, comenta Santos a algunas vecinas.

Luis, su esposo, Juana su madre, y Domingo, su padre, aseguran que de haber sido trasladada a tiempo al hospital, la bebé estaría con vida. Pero en aquel momento no tenían Q250 para el combustible de la ambulancia. Y ahora, tampoco tienen para pagar los gastos del entierro. Y les han prestado, de forma temporal, una tumba para su bebé.

Semanas más tarde, la Dirección General del Sistema Integral de Atención en Salud (DGSIAS), que coordina los transportes de emergencia en los servicios de atención, concedía una breve entrevista. Es Dennys Mayén, asesor técnico administrativo, el que funciona de portavoz del MSPAS en este tema. Mayén habla de redes institucionales que atienden emergencias a nivel nacional. Habla de gestión entre equipos de socorro, planes comunitarios de riesgo local, coordinaciones con municipalidades y comités municipales de desarrollo (comudes) o con la Coordinadora nacional para la reducción de desastres (Conred). Y dice:

–Nosotros solos, no podemos. No tenemos capacidad para tener un sistema de ambulancias y traslados efectivo. Buscamos apoyos a nivel local.

–¿Cuál es el criterio para ubicar las ambulancias a nivel nacional?

–Por la capacidad de cada centro. No es por número de población. Depende de los servicios que pueda prestar el MSPAS en esos territorios.

–¿Hay denuncias sobre cobros ilegales por traslados en ambulancias de los centros de salud?

–No. No tenemos denuncias. Tenemos un teléfono de denuncias de corrupción habilitado. Pero casi no llegan denuncias. La gente no denuncia –dice Mayén. El número de teléfono que menciona, 2279-5151, está
desconectado desde hace cuatro años.

Corolario (11/12/2017)

Hace poco a Santos la visitaron unos practicantes de medicina. Llegaron a su casa para vacunar a una recién nacida. Para el CAIMI de Soloma, la bebé a la que le negaron el traslado de emergencia, según sus estadísticas, no había fallecido. Santos dice que aún tiene dolores en el vientre. Si el dolor continúa, aunque no lo quiera, tendrá que buscar atención en el CAIMI de Soloma. “Tengo que estar bien porque…”, y aparece Deline, su pequeña hija de tres años: “por ella”.

Su esposo, cuenta Santos, no desea hablar de lo ocurrido. La deuda ahora asciende a Q7 mil, entre traslados, medicinas y cementerio. Si tan solo, expresa Santos, hubieran tenido los Q250 que les pedían al inicio.

Los restos de Juanita López Domingo ahora yace en otra tumba diferente a la del día en que fue enterrada. “No era sagrado que una bebé estuviera bajo la tierra”, comenta Santos. Su abuela le prestó temporalmente un espacio en el cementerio. Su bebé ahora descansa en un pequeño nicho color amarillo de cemento sobre la tierra.