Jueves 23 DE Noviembre DE 2017
Domingo

Los vigilantes de la salud

En Guatemala no hay mecanismos formales para reclamar el derecho a la salud. No existe, para la población, una manera de exigir rendición de cuentas a los empleados de la salud pública. Ante un maltrato: la impunidad y el silencio. Ante la falta de medicina: resignación y vuelta a casa con dolor y las manos vacías. Enfermar. ¿Puede la ciudadanía organizarse y plantear algo distinto? Desde hace cuatro años más de un centenar de personas forman parte de la Red de Defensores de la Salud que intenta cumplir este propósito: vigilar que la salud sea, en efecto, un derecho.

Fecha de publicación: 11-06-17
Los puestos y centros de salud no suelen ofrecer rendición de cuentas a la gente de su comunidad.
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Una crónica de Oswaldo J. Hernández

fotografías de Sandra Sebastián

A media tarde de un martes, en la frente del agente jubilado de la Policía Nacional Civil (PNC), Armando Peláez, hay una o dos gotas de sudor brillante, hay también un breve gesto de enojo en su rostro. Es el semblante que dibuja una vez que ha conseguido llegar hasta el puesto de salud de la aldea Santa María, en San Pedro Jocopilas, Quiché, y encuentra que todo está cerrado. Cada puerta, la entrada principal (un candado), cualquier acceso: cerrado. No hay, de momento, atención para al menos seis mil personas que habitan los alrededores. Se trata de una aldea lejana, sin referencias turísticas ni nada que atraiga a personas que no pertenezcan a este lugar.

Peláez ha recorrido casi una hora de terracería para llegar hasta acá: un cruce en medio de la carretera que conecta los departamentos de Quiché y Huehuetenango, en el Occidente de Guatemala. La aldea es un esbozo de frontera departamental definido por colinas, bosques secos, piedras sueltas y nubes de polvo que provocan fácil una tos.

Ahora, parado frente al puesto de salud, Peláez luce frustrado. Da un vistazo al cielo mientras se cubre los ojos de la luz del Sol con una mano en señal de escrutinio. El reloj marca las 3:30 pm. y reclama: “No es hora todavía. No es hora”. Se le intuye impaciente, como en busca de explicaciones. Sabe que el horario de atención de los puestos de salud de toda Guatemala concluye cada día a las 4:30 pm. Por ello se pregunta por el paradero de los enfermeros auxiliares que trabajan en esta aldea en medio de la nada.

El defensor Victoriano Ben realiza una verificación en la atención de la salud en Patzutzún, Sololá.

No es que este agente jubilado haya venido a realizar alguna investigación policial ni mucho menos. No es ese su trabajo. Y sin embargo, Peláez mantiene una actitud de investigador. Quizás un resabio definido por la experiencia y los años de trabajo en la PNC. Esta tarde, por ejemplo, porta un chaleco, una especie de uniforme que lo identifica como “defensor comunitario de la salud”. Consigo lleva además una libreta, un lapicero y una pequeña tabla de códigos que, dice, utiliza para iniciar procesos de denuncia ante el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS).

Esta tarde cumple con una tarea de vigilancia.

“En Guatemala solo hay permiso de enfermarse de 8:00 am. a 4:30 pm. Acá falta una hora para que la gente pueda venir y sea atendida. Pero el puesto está cerrado”, lamenta Peláez. Luego nota un aviso en la puerta del puesto de salud que indica que los dos auxiliares de enfermería, han salido a hacer una ronda dentro de la comunidad. Con eso han dejado justificada su ausencia. Peláez quiere ir a buscarlos. Necesita, dice, saber la situación del puesto de salud: el abastecimiento de medicamentos, las necesidades de infraestructura, preguntar por la morbilidad (esa proporción de personas que enferman en un tiempo y sitio determinado) de la aldea. En el lugar, además, corre el rumor de que en este puesto de salud la atención es deficiente. Es parte de lo que motiva a este oficial jubilado. Pronto está de vuelta en el camino de terracería. Al cabo de media hora se da por vencido. Peláez dice que es inútil, que no volverán, la búsqueda sería comparable al trivial caso de la aguja en un pajar. “No volverán. Pero yo volveré mañana…”. El agente jubilado ha apuntado todo lo ocurrido en su libreta.

Paulina Culum dirige a otras defensoras en la “interpelación” contra los médicos de San Pablo La Laguna, Sololá.

La Red de Defensores

En Guatemala no hay mecanismos formales para verificar la atención que se brinda en los puestos y centros de salud. La supervisión sobre el trabajo de auxiliares de enfermería, médicos, coordinadores de área y jefes de distrito es casi inexistente. Lo único parecido a una fiscalización es alguna que otra plática entre el personal responsable de los servicios y el Director de Área de Salud donde –con algo de complicidad– todo marcha de maravilla, sin ninguna novedad.

Si hay un maltrato dentro de un centro o puesto de salud las personas no tienen a dónde acudir. Si no dan medicamentos nadie recibe una queja. No hay repercusiones laborales para nadie. El vínculo entre un puesto de salud y una comunidad suele ser frágil. No es, por ejemplo, la relación que se da en torno a una escuela, donde los padres de familia tienen una Junta Directiva desde la cual supervisan a sus hijos y los maestros. Lo que sucede entre enfermeros, médicos y pacientes no suele ser un asunto que implique directamente a la comunidad.

Desde hace cuatro años, no obstante, en cinco departamentos de Guatemala (Quiché, Alta Verapaz, Huehuetenango, Sololá y Totonicapán), ha aparecido un grupo de 120 personas que se han organizado para fiscalizar y apoyar en temas de salud. Hoy se presentan como la “Red de Defensores de la Salud” y su incidencia empieza a tener repercusiones a nivel nacional.

“Tenemos que exigir que se cumpla nuestro derecho a la salud. Pero muchas veces no conocemos cuáles son nuestros derechos. Y si no los conocemos no podemos reclamar”, dice Peláez.

En su mayoría, los integrantes de la Red de Defensores han sido electos en asambleas a nivel municipal. Existen en 43 municipios de los 340 que hay en Guatemala. Y según explican, con su trabajo, es posible describir la situación del primer y segundo nivel de atención, que es la parte del Sistema de Salud que está permanentemente en contacto con las familias de una comunidad, y en teoría previene cualquier tipo de enfermedad, o refiere a las personas en estado delicado a hospitales nacionales.

Interpelar desde la comunidad

Cerca de las 9:00 de la mañana de un jueves, en el salón municipal de San Pablo La Laguna, Sololá, dos médicos permanecen inquietos, visiblemente molestos. Refunfuñan. A su alrededor hay 300 personas (ellos al centro). La comunidad los ha citado a esta hora con el propósito de aclarar algunas disconformidades. Hay murmullos. Miradas que se cruzan y otras que evaden el contacto visual. Hay también ansiedad y nerviosismo.

El doctor José María Barrios, en el centro del salón, viste su traje color espinaca de cirujano. Sus manos y sus rodillas en constante movimiento delatan desesperación. “Todo es una pérdida de tiempo”, dice. Mientras está en esta citación –cosa que le parece inaudita–, comenta que hay por lo menos 20 pacientes desatendidos, esperándolo. Barrios trabaja turnos de 24 horas en el centro de salud y en las últimas semanas ha sido denunciado por dar un mal trato a varios pacientes de la comunidad. “Tengo nueve años de trabajar en San Pablo. En todo este tiempo, nadie me había cuestionado nada. Uno también es humano. Nuestro trabajo es estresante, sin descanso, un paciente y luego otro y otro”, dice preocupado.

Junto a Barrios se ha sentado su superior, el doctor Mayron Martínez, jefe de distrito, responsable de la salud en Santa Cruz La Laguna, San Marcos La Laguna y San Pablo. Martínez ha llegado para escuchar la queja de toda la población e intentar una defensa. El evento ha sido elevado a un asunto oficial y ambos esperan a que lleguen los representantes de la Municipalidad y del Consejo Comunitario de Desarrollo (Cocode).

San Pablo La Laguna es un municipio pequeño a la orilla del lago Atitlán. No cuenta con un muelle municipal y carece de turismo, hoteles o restaurantes. El municipio tiene un centro de salud que se encarga de ocho mil habitantes. Hay un médico cada turno de 24 horas, dos enfermeras profesionales, seis enfermeras auxiliares, un inspector de saneamiento, un técnico en salud rural, dos oficinistas, un piloto, un conserje y varios digitadores. Son más de 30 empleados.

La aldea Agua Caliente, Tectitán, Huehuetenango, realiza una asamblea sobre la atención en el puesto de salud.

Paulina Culum es la defensora de salud que trabaja en este lugar. La mayor parte del tiempo su rostro guarda una expresión severa, pero basta intercambiar dos palabras para que la sonrisa le dure hasta el final de la tarde. Es ella, con su chaleco, su libreta y su lapicero, la principal responsable de lo que ocurre esta mañana en el salón municipal de San Pablo. Algo parecido a una interpelación en contra de las autoridades de salud desde la comunidad, en asamblea.

“No hay que tener miedo. La gente no dice, no reclama nada por temor a represalias. Pero estamos hablando de nuestros derechos. Los doctores no están para hacer un favor, están acá para hacer su trabajo, y hay que velar porque lo hagan bien”, dice Culum.

Ella se ha encargado de toda la logística para traer a los dos doctores ante la comunidad. Dice que el diálogo se agotó. Se hizo una carta al Director del Área de Salud en Sololá y solo obtuvo silencio. “Decidimos que lo mejor, como parte de la Red de Defensores de la Salud, era exponer nuestra disconformidad ante los doctores, su jefe, y la comunidad”, indica.

Los miembros del Cocode y algunos concejales de San Pablo han ingresado al salón. Contemplan a los dos médicos, los saludan, y ya Culum desde el escenario explica en idioma Tz’utujil el problema de la comunidad y el doctor Barrios. Los dos doctores se amparan en un intérprete para conocer la acusación en su contra. Toman nota. A su alrededor, la mayoría de los asistentes son mujeres. Culum, que pertenece a varias organizaciones de mujeres de la cuenca de Atitlán, explicaba minutos antes una característica importante de los usuarios del sistema de salud: “Son las mujeres las que llevan a los niños, a los ancianos para que sean atendidos en un puesto de salud. Llevan su control prenatal cuando están embarazadas. Llevan a los más chiquitos para controlar peso y talla. Y son ellas las que mejor conocen cómo trabajan los enfermeros auxiliares y los médicos”. Los dos doctores interpelados, en efecto, están rodeados de sus pacientes habituales. Los conocen bien. El doctor Martínez ha pedido la palabra tras la intervención de Culum. Camina presuroso y en el escenario continúa molesto. Dice: “No entendemos por qué se quiere crear un problema donde no lo hay. Ustedes nos conocen. Llevamos años trabajando en San Pablo. Hacemos lo que podemos. Pero ahora existe esta organización de doña Paulina Culum que no sabemos si tiene intereses políticos. Y cuestiona nuestro trabajo”.

Los niños son atendidos en un puesto de salud cuyo techo está completamente agrietado y en malas condiciones.

Martínez defiende el trabajo de los enfermeros y el doctor Barrios. Ante los Cocodes y los concejales, el jefe de distrito confiesa sentirse “acosado” por la Red de Defensores de la Salud. Las mujeres que llenan el salón reaccionan y son un murmullo in-crescendo. Hay manos levantadas que piden la palabra. “Han perdido el miedo”, musita Culum. Poco a poco, durante dos horas, la comunidad denuncia un cúmulo de inconformidades con el centro de salud. Quejas, maltrato, exceso de personal… El Jefe de Distrito guarda silencio. Esta es la primera asamblea de este tipo convocada por los Defensores, y Culum, más tarde dirá que se siente respaldada. “De esto se trata nuestra legitimidad. De esto se trata lo que hacemos. Tener incidencia. Que los doctores y los enfermeros sepan que la comunidad les puede pedir rendición de cuentas. Pero también somos apoyo si nos necesitan”, indica Culum, antes de firmar el Acta Municipal que registró cada punto de la asamblea y que convierte la “interpelación” en algo oficial.

La participación ciudadana en salud

Una Red de Defensores que trabaja de manera independiente al MSPAS no se crea tan fácil. Hay antecedentes. Historia. Un usuario que puede reclamar un derecho también reclama ciudadanía, se le reconoce desde lo social y lo político. Y con eso se pierde el contrato básico de nuestro modelo de salud, que es la asimetría de poder entre el médico y el sujeto de cuidados. Los doctores dejan de ser una deidad ante aquellos que entregan cuerpo, sufrimiento y esperanza a sus conocimientos profesionales. Como escribió la periodista Verónica Ocvirk: “Un médico puede no ser Maradona, Messi, ni Mick Jagger. Pero el reconocimiento que recibe a nivel micro es impresionante”.

Walter Flores es investigador y especialista en desarrollo y evaluación de Sistemas de Salud. Ha trabajado este tema desde hace más de una década para diversas instituciones internacionales como la Organización de las Naciones Unidas (ONU). Está a cargo del Centro de Estudios para la Equidad y Gobernanza en Salud (CEGSS) en Guatemala. Es un hombre de estatura media, moreno, de hombros anchos. Perspicaz y vivaracho. Y es la génesis de todo. El epicentro de donde –junto a 14 especialistas en salud pública, ciencias políticas, antropología, trabajo social, ciencias jurídicas e informáticas– surgió la idea de crear una red de ciudadanos enfocados al reclamo de derechos en salud.

Bartola Juracán ha denunciado desatención de la ambulancia de Patzutzún, Sololá, ante la Red de Defensores de la Salud..

“Casi todos los habitantes de áreas retiradas no tienen otra opción que utilizar los servicios públicos de Salud. No hay clínicas ni hospitales privados como una alternativa a la que pueda acudir la población. Estamos hablando de exclusión social. El Estado tiene la obligación de velar por la salud pero muchas veces, en los lugares con poca infraestructura vial, el servicio es deficiente y nadie supervisa la calidad”, afirma Flores.

El CEGSS se ha hecho cargo de capacitar legalmente a la Red de Defensores de la Salud. En un inicio también se encargaron de detectar a los líderes que pudieran realizar este tipo de tarea. El requisito más difícil: que no fueran parte de algún partido político. Otra dificultad es que este trabajo no es remunerado. “Los Defensores también son pacientes de los puestos y centros de salud. Esa es la gran ventaja. Por eso el interés por la comunidad es un factor importante. Hasta ahora nadie realizaba este tipo de vigilancia”, señala Flores.

Dos menores esperan ser atendidos en el puesto de salud de Nueva Candelaria, en San Cristóbal Totonicapán..

 

Los auxiliares de enfermería consideran necesario el apoyo de la comunidad para realizar su trabajo.

En tanto la administración central del MSPAS intenta suplir, con bastante dificultad, las necesidades de cada puesto de salud, la realidad es que desde una oficina en la capital no es posible conocer los contextos particulares de cada comunidad. Los integrantes de la Red, dice Flores, conocen sus aldeas, sus caseríos, su gente. Es más fácil para ellos recopilar las necesidades y servir de mediadores entre la población y el MSPAS.

La participación ciudadana en salud se tipifica en el Código Municipal. Cada alcaldía debe crear una Comisión de Salud que se encargue de supervisar y vigilar la atención que se brinda a la población desde los centros, puestos de salud e incluso hospitales. Sin embargo, muchas comisiones no presentan una sola denuncia durante años. Las municipalidades, en consecuencia, carecen de una herramienta legal para exigir a médicos, administradores y enfermeros una rendición de cuentas.

La Red de Defensores de la Salud intenta llenar este vacío y sus denuncias –desde desabastecimiento, malos tratos, negación de información, incumplimientos de horarios y hasta reportes de cobros ilegales– son recogidas por un sistema coordinado de información. Cada apunte que se realiza en la libreta de los defensores se agrega a una plataforma online en la cual se describe la situación general –desde el año 2014– del primer y segundo nivel de atención de cinco departamentos de Guatemala.

La ministra de Salud, Lucrecia Hernández Mack, explica que la rendición de cuentas debe aplicar para todos los niveles de atención dentro del MSPAS. No únicamente al Despacho. Admite, no obstante, que de momento no hay mecanismos formales para recibir este tipo de denuncias y que reconoce el trabajo de la Red de Defensores de la Salud. “El Ministerio tiene la obligación de procurar el derecho a la salud. Pero si la ciudadanía también reclama este derecho el sistema se ve fortalecido. Toca adecuarse a las dinámicas culturales de cada lugar”, dice Hernández.

Saludos agridulces

“¿Y ustedes quiénes son para venir a solicitar información al puesto de salud?”. “¿Bajo qué ley pueden supervisarnos?”. “No tenemos obligación de hablar con ustedes. ¡Fuera!”. “¿A quién representan?”. “Ustedes no son nadie”. Aún hoy, en algunas ocasiones, los saludos en los puestos y centros de salud, como cuentan los Defensores, pueden ser agridulces.

El defensor Eulalio Cruz en una asamblea de mediación en Tectitán, Huehuetenango.

 

El doctor José María Barrios “interpelado” ante la comunidad de San Pablo La Laguna, Sololá.

Apoyo para el Sistema

Enfermar es preguntarse a dónde pedir ayuda. Dónde colocar la enfermedad. ¿En el primer o segundo o tercer nivel de atención de nuestro sistema de salud? ¿A quién acudir para decidir una cosa tan importante? Los puestos de salud son esa primera frontera en la que se selecciona la forma más adecuada para tratar cada enfermedad. Los auxiliares de enfermería previenen, evalúan, ubican el lugar para deponer cada malestar, referir pacientes a un hospital, medir y pesar a los más pequeños, cuidar de las mujeres durante su embarazo, y con todo esto acumulado también intentar dibujar el panorama de situación general de todo un lugar a partir de cada padecimiento. Son los ojos del MSPAS. Y su mirada es importante para que los otros eslabones de la cadena reaccionen en caso de que sea necesario.

Pero a veces, pertenecer al primer nivel de atención es una labor complicada. No hay insumos. No hay medicamentos. No hay buenas instalaciones. No hay ambulancias. Y los enfermeros auxiliares encuentran alivio en que exista un apoyo desde la comunidad.

El doctor Hepsen González es el coordinador general de salud del municipio de Tectitán, la última jurisdicción de la frontera sur de Huehuetenango que colinda con México. En este lugar retirado hay un Centro de Atención Permanente (CAP) en la cabecera municipal y cuatro puestos de salud ubicados en las aldeas de Agua Caliente, Toninquin, Totanan y Chisté. González tiene bajo su cargo cuatro médicos “turnistas”, cinco enfermeras profesionales, 20 enfermeras auxiliares, un técnico de laboratorio, un estadígrafo, una oficinista, tres pilotos, dos educadoras en salud, tres guardianes y un bodeguero. Los Defensores de la Salud iniciaron hace cuatro años en Tectitán. González explica que comprendió el trabajo de la fiscalización, lo asimiló y luego –dice– dio luz verde para que los vigilantes llegarán a pedir información a sus médicos y sus enfermeros. “Puertas abiertas”, señala.

Con los defensores Eulalio Cruz, Roel Ovalle y Vicente Godínez, González sostiene coordinaciones permanentes. Es una red que ha crecido. Cada defensor en Tectitán ha creado su propia red dentro de las comunidades. “En cada departamento los integrantes de la Red de Defensores tienen la libertad de trabajar como mejor les parezca. Ya sea realizando asambleas, o bien coordinando con los alcaldes indígenas, o como sucede acá que hemos creado una red de una red de otra red y ya somos un gran equipo vigilando la salud”, dice Eulalio Cruz. A ellos acude también el propio González –desamparado, solicitando una intervención de los Defensores, de alguna manera, con sus contactos, con otros integrantes de la red, con la ayuda de otros departamentos– para pedirles apoyo en cuanto a la capacidad de operación de sus puestos de salud.

Cuando un vigilante habla con algún empleado de las instituciones de salud la escena suele repetirse. Hay una sensación de desamparo que emana desde los auxiliares de enfermería. No importa dónde, una vez que los empleados de salud conocen el trabajo de la Red de Defensores, los ven como un pequeño alivio, alguien con quien quejarse y pedir apoyo.

Álvaro Cojtí es el enfermero encargado del puesto de salud en la aldea Patzutzún, en Concepción, Sololá. Una comunidad que se ubica en la frontera de dos departamentos, entre Quiché y Sololá. Cojtí, dice, cuenta con el apoyo de dos defensores Mario Juracán y Victoriano Ben, ambos campesinos, agricultores. Hace casi dos años que Cojtí trabaja junto a ellos. “No es lo mismo”, dice. “No es lo mismo llevar un puesto de salud sin que nadie de la comunidad se involucre. Estuve asignado a un puesto de salud en Escuintla y cuando las cosas se complicaban, uno se quedaba solo. Sin poder llamar a nadie. Únicamente con los pocos recursos que te da el Estado. Es un trabajo solitario”.

El mayor logro que se ha tenido en Patzutzún como consecuencia del apoyo comunitario ha sido la gestión de una ambulancia. La comunidad y los vigilantes hacen posible que el puesto de salud funcione más allá de sus límites y su horario establecido. Es lo que protegen los Defensores de la Salud con su trabajo.

Ser un vigilante

Un vigilante en salud no es un superhéroe pero podría serlo con el simple hecho de intentar salvar una vida. El esfuerzo que se realiza para que los puestos y centros de salud estén abastecidos. Conseguir que una Municipalidad asigne una ambulancia para una comunidad. Pedir un nuevo doctor o un enfermero con el fin de cubrir un mayor número de personas. Interpelar la actitud de los doctores. Defender al ciudadano de los errores o excesos de la Administración Pública. En fin, por fin, alguien a quien acudir en caso de que una consulta médica sea mal atendida. Un rol que implica ejercer el derecho a la ciudadanía. Reclamar el derecho a la salud. Algo en lo que todos podríamos convertirnos.